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                    專家分享2018學術原創征文分享第二期:強直性脊柱炎髖關節損害的診斷以及治療要點

                    中山大學附屬第一醫院風濕科  陳冬瑩

                     

                    強直性脊柱炎(AS)是以骶髂關節和脊柱附著點為主要癥狀的一類慢性炎癥性疾病。髖關節受累是AS致殘最為關鍵的病變,嚴重髖關節損害的后期患者不但行走困難,下蹲和坐位更困難,甚至喪失生活自理能力。因此在AS的診治中,一定要重視髖關節的病變。

                     

                    1.臨床上需重視髖關節疼痛的癥狀

                     

                    AS合并髖關節病變早期癥狀不典型,可為單側或雙側髖關節間斷疼痛,而此時進行X線檢查往往無影像學改變,此時我們需要借助磁共振的手段對早期髖關節損害進行診斷。我們所在單位中山大學附屬第一醫院進行的一項研究顯示,271例有髖關節疼痛的AS患者中,168(62.0%)例無X線表現,但磁共振檢查提示髖關節炎。磁共振表現主要有滑膜炎、髖關節積液,軟骨下骨髓水腫。因此對于合并髖關節疼痛的AS患者,髖關節磁共振是早期診斷的必備手段。

                     

                    2.AS髖關節病變需早期積極治療

                     

                    目前對于AS合并髖關節病變,尚缺乏大型的RCT研究。我們自己的經驗一是需要早期治療,二是需要積極治療。早期的抗炎治療是十分重要的,只有積極控制滑膜炎,才可以抑制隨后發生的軟骨破壞??筎NF生物制劑應是AS髖關節病變的有效藥物,且在應用時注意要足量足療程。早期治療獲得臨床緩解后可以考慮緩慢減藥,至影像緩解(磁共振緩解)后可考慮使用最小有效劑量維持治療。目前國內使用最多的是TNF-α拮抗劑,包括TNF-α受體-抗體融合蛋白依那西普(強克),TNF-α單克隆抗體英夫利昔或阿達木單抗。依那西普可以靈活調整劑量,更容易實現緩解后的減停藥。至于其他藥物如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶的療效如何,尚無定論。

                     

                    3.AS髖關節嚴重受累可根據指南推薦進行手術兼藥物治療

                     

                    對于AS髖關節嚴重受累的患者來說,全髖關節置換術(THA)是最為常見的手術。大部分患者在手術時會接受DMARD或者免疫抑制劑治療。假體周圍關節感染(PJI)依然是全關節置換術(TJA)最常見的失敗原因。為了規范手術治療,2018年美國風濕病學會(ACR)與美國髖膝關節外科醫師協會(AAHKS)共同合作完成了《服用抗風濕藥物的風濕性疾病患者接受擇期全髖或全膝關節置換術的圍術期管理指南》,指南所囊括的抗風濕病藥物見下表:

                     


                    QQ截圖20181221135455

                     

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                    髖關節病變是AS發生殘疾的主要治病因素,因此需要早期診斷早期治療。磁共振對于早期髖關節病變的診斷具有很大的價值;積極的強化治療對于改善預后,減少致殘是十分必要的;髖關節嚴重受累的患者在圍手術期,需要合理使用藥物,并恰當安排手術時間。

                     

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