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                    專題2018ACR | 最新指南,先睹為快!ACR風濕性和骨骼肌肉疾病的生殖健康臨床指南草案火熱來襲!

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                    QQ截圖20181211155330

                     

                     

                     

                    Ⅰ. 避孕、生育、更年期的用藥指南

                     

                    該指南鼓勵醫生經常討論懷孕的意圖和計劃、避孕措施,特別是患者在開始使用可能致畸的藥物治療時。應根據療效,安全性,個人價值觀和偏好,向患者提供適當的避孕方法建議。對于生育能力,使用輔助生殖技術(ART)的主要問題是系統性紅斑狼瘡(SLE)中的血栓形成和/或耀斑產生。如果使用ART,能夠與生殖內分泌學家協調護理,這非常重要。

                     

                    1. 避孕措施建議

                     

                    最新數據顯示采用避孕措施,1年懷孕的比率:

                     

                    避孕套1/5;

                     

                    雌激素-黃體酮聯合口服避孕藥1/10;

                     

                    宮內節育器或黃體酮植入物* (長效可逆避孕,LARC)<1/100

                     

                    • 鼓勵所有患者采用長效可逆避孕(LARC)

                     

                    • aPL陽性患者推薦使用宮內節育器或(盡管不那么有效) 黃體酮丸

                     

                    • 抗磷脂(aPL)陽性患者或活動性系統性紅斑狼瘡(SLE)患者應避免使用雌激素:大多數黃體酮避孕藥不會增加靜脈血栓栓塞的風險(醋酸甲孕酮,DMPA除外?)

                     

                    • 一般情況下,避免在骨質疏松癥高?;颊咧惺褂肈MPA

                     

                    • 如有需要,鼓勵所有患者使用非處方避孕藥

                       

                    2. 生育建議

                     

                    卵巢刺激/恢復:體外受精(IVF)/轉移,卵母細胞(或胚胎)冷凍保存

                     

                    主要問題:血栓形成和/或耀斑(SLE)

                     

                    需要同生殖內分泌學及不孕不育專家(REI)協同護理:修訂的方案可以降低雌激素的最高水平,降低血栓形成的風險(或卵巢過度刺激綜合征)

                     

                    • 輔助生殖技術(ART)可用于病情穩定或靜止的患者

                     

                    • 建議對aPL陽性或產科抗磷脂抗體綜合征(APS)患者進行預防性抗凝治療

                     

                    • 建議血栓性APS患者使用抗凝治療

                     

                    • 繼續使用免疫抑制藥物(環磷酰胺除外),用于冷凍保存或代孕取卵

                     

                    • 一般情況下,不要用預防性強的松治療SLE患者。如果患者出現耀斑,應給予治療

                     

                    • 對于接受環磷酰胺治療的男性,如果可能,在開始環磷酰胺治療之前應進行精子冷凍保存,不推薦睪酮聯合治療

                     

                    對于接受環磷酰胺靜脈注射治療的女性,考慮與促性腺激素釋放激素模擬物(GnRH-a)聯合治療。但是投票小組認識到,就時間和醫療保險范圍而言,這項建議可能難以執行。如醋酸亮丙瑞林3.75 mg ,每月1次肌肉注射,需要在環磷酰胺靜脈注射前10-14天使用,但是存在醫療保險費用的挑戰。

                     

                    3. 更年期

                     

                    • 對于沒有SLE或aPL陽性的風濕性疾病的女性患者,根據一般絕經后人群的指南,采用激素替代療法(HRT)治療。建議在絕經后的幾年內,使用能在最短時間內緩解癥狀的最低劑量

                     

                    激素替代療法(HRT):在絕經后的幾年內,使用能在最短時間內緩解癥狀的最低劑量

                     

                    長期激素替代療法的風險包括中風和乳腺癌

                     

                    保留給有嚴重血管舒縮或泌尿生殖系統癥狀的患者

                     

                    • 對于SLE患者考慮使用HRT

                     

                    • 對于aPL陽性的女性患者考慮使用HRT

                     

                    經皮與口服激素替代療法:

                     

                    經皮穿刺未顯示靜脈血栓栓塞風險增加,即使在女性風險增加的患者中(遺傳血栓形成前風險) 也未顯示靜脈血栓栓塞風險增加

                     

                    Ⅱ. 妊娠評估和管理用藥指南

                     

                    醫生應盡早并經常與患者討論計劃生育和懷孕問題。與婦產科醫生、母體胎兒醫學專家和其他相關專家協調護理也很重要。應就妊娠前疾病活動量低或處于靜止狀態所帶來的孕產婦和妊娠結局的改善向患者提供咨詢。

                     

                    4. 妊娠建議

                     

                    • 如果使用與懷孕不兼容的藥物,請在懷孕前改用與懷孕兼容的藥物。在嘗試懷孕前觀察一段時間并評估其療效和耐受性

                     

                    • 如果在懷孕期間出現活動性疾病,開始服用與懷孕兼容的藥物

                     

                    • 在懷孕前或懷孕早期檢查抗Ro – ssa和抗La /SSB抗體

                     

                    5. SLE妊娠建議

                     

                    • 在妊娠前或孕早期檢測aPL抗體,每三個月至少進行一次疾病活動的實驗室檢測

                     

                    • 繼續羥氯喹(HCQ)治療,如果目前沒有服用且沒有禁忌癥,可以考慮開始服用

                     

                    • 考慮在妊娠前三個月開始使用低劑量阿司匹林預防先兆子癇,因為SLE被認為是先兆子癇的危險因素

                     

                    開始對容易發展為硬皮病腎危象的硬皮病女性患者進行血管緊張素轉化酶抑制劑治療

                     

                    6. aPL陽性妊娠建議

                     

                    • 對于不符合臨床APS標準的aPL陽性患者:

                     

                    • 考慮妊娠期預防性低劑量阿司匹林預防先兆子癇

                     

                    • 避免聯合預防性肝素-阿司匹林治療,雖然它可能適合某些高?;颊?/span>

                     

                    • 對于符合產科APS標準但無血栓形成的apl陽性患者:

                     

                    • 使用預防性肝素和低劑量阿司匹林治療

                     

                    • 在產后6- 12周進行抗凝治療以降低血栓形成的風險

                     

                    • 如果這些患者未能通過標準治療,指南一般不建議使用肝素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或強的松。

                     

                    • 對于血栓性APS,使用肝素和低劑量阿司匹林治療(1mg/kg依諾肝素BID, 81 mg阿司匹林)

                     

                    7. Ro/SSA &/or La/SSB妊娠建議

                     

                    無論有無新生兒狼瘡患兒病史:

                     

                    • 考慮從第16 – 18周到第26周獲取一系列胎兒超聲心動圖,如果患者之前有受影響的孩子,則每周獲取一次。(鑒于缺乏支持胎兒超聲心動圖成本和不便的數據,也沒有證據表明篩查有明顯好處,Sammaritano博士承認,這一點在投票小組中引發了熱烈的討論,這一建議是該小組作為一個整體作出的最后決定,有些人持不同意見)

                     

                    • 考慮在懷孕期間使用預防性羥氯喹(HCQ)治療

                     

                    胎兒超聲心動檢查回聲異常:

                     

                    • 顯示一級或二級心臟阻塞,可以考慮每天口服4毫克地塞米松

                     

                    • 如果有一個孤立的第三級(完全)心臟阻塞,且沒有其他心臟炎癥,一般不建議使用地塞米松治療

                     

                    Ⅲ. 父母妊娠和哺乳期的用藥指南

                     

                    對于計劃懷孕的男性和女性患者,在嘗試懷孕前應討論藥物的使用。Sammaritano博士還強調,醫生需要教育他們的患者疾病對孕產婦和妊娠結局的影響,以便能夠正確評估妊娠期間藥物治療的風險和益處。

                     

                    如環磷酰胺等藥物開始治療時,可能會影響未來的生育能力,如果患者有未來懷的孕計劃,應該提前討論。如果婦女在懷孕期間無意中接觸致畸藥物,應立即停止用藥,并將患者轉診給孕婦、胎兒藥物或遺傳學專家進行進一步的治療。

                     

                    許多患者應高度重視盡可能母乳喂養嬰兒,應鼓勵患有風濕性疾病的婦女母乳喂養。疾病控制應根據每個病人的情況的風險/好處,使用與哺乳相適應的藥物。

                     

                    8. 父親用藥建議

                     

                    • 父親在懷孕前停用環磷酰胺(提前12周)和沙利度胺(提前4周)

                     

                    • 繼續或考慮繼續:HCQ、秋水仙堿、氮唑嘌呤、腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、霉酚酸鹽、環孢霉素、他克莫司、阿那白滯素和利妥昔單抗

                     

                    • 如果患者在使用柳氮磺胺吡啶受孕方面有困難,可以考慮進行精液分析,以尋找精子質量或精子數量的變化

                     

                    • 由于缺乏數據,投票小組沒有對剩余的非TNFi生物制劑或小分子藥物進行投票

                     

                    9. 母親用藥建議

                     

                    有懷孕計劃的女性患者

                     

                    • 建議停用環磷酰胺、沙利度胺、霉酚酸鹽、甲氨蝶呤和來氟米特,如果不慎懷孕,應盡快停用

                     

                    • 如果患者懷孕有困難,考慮停止使用非甾體抗炎藥,并且在妊娠晚期不要使用任何非甾體抗炎藥

                     

                    • 妊娠期間繼續服用HCQ、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤和秋水仙堿

                     

                    • 考慮在懷孕前和懷孕期間繼續服用環孢霉素、他克莫司和TNF抑制劑

                     

                    • 考慮繼續使用利妥昔單抗和其他非TNFi生物制劑,直到受孕

                     

                    • 由于缺乏數據,該小組沒有就新的小分子藥物(這些可能會通過胎盤起作用)進行投票

                     

                    • 當出現危及器官或生命的疾病時,考慮妊娠中期或晚期使用環磷酰胺或妊娠期間使用利妥昔單抗治療

                     

                    服用皮質類固醇(非氟化)的女性患者:

                     

                    • 對于使用糖皮質激素的女性,如果需要可以繼續低劑量方案

                     

                    • 服用高劑量激素(>20mg/日)嘗試使用與妊娠時可合用的類固醇藥物

                     

                    • 對于長期接受類固醇治療的患者,考慮使用壓力劑量的類固醇進行剖腹產,但一般不推薦陰道分娩

                     

                    10. 哺乳期用藥建議

                     

                    • 繼續使用HCQ、TNF抑制劑、利妥昔單抗和非氟化皮質類固醇(如類固醇劑量為> 20 mg/d,應在4小時內避免哺乳)

                     

                    • 考慮開始/繼續使用硫銼嘌呤、柳氮磺胺吡啶、環孢霉素、他克莫司、秋水仙堿、非甾體抗炎藥(首選布洛芬)、非TNFi生物制劑

                     

                    • 避免使用環磷酰胺、霉酚酸鹽、來氟米特、沙利度胺和甲氨蝶呤

                     

                    • 由于缺乏數據,該小組沒有對新的小分子藥物(這些藥物最有可能進入母乳)進行投票

                     

                     

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