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                    醫學地帶2019EULAR:類風濕關節炎(RA)治療風向標的變遷-靶向合成藥物和生物類似物,RA疾病管理指南更新!

                    2019年EULAR會議上,德國的Gerd R. Burmester教授在“Paradigm Shifts In Arthritids”專題版塊中,回顧了近年來RA治療領域所取得的成就,特別是關于靶向合成藥物和生物類似物的最新研究進展。

                     

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                    最早期的時候,類風濕關節炎(RA)的治療藥物很少,主要是非甾體抗炎藥、糖皮質激素和傳統的合成類緩解病情抗風濕藥(csDMARD,如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹等)。直到20世紀末,生物制劑逐漸應用于風濕領域,尤其是TNFi的出現,其靶點明確、療效顯著并且安全性良好,使RA患者的預后得到了極大改善,屬于RA治療領域“里程牌”式的進步。2012年前后,風濕病領域獲批上市了第一款口服小分子靶向合成藥物托法替布,近些年又出現了二代JAK抑制劑。2015年前后,阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗和利妥昔單抗等多種生物制劑的專利保護紛紛到期,這些生物制劑的生物類似物紛紛出現,大大豐富了治療的選擇。

                     

                    在生物制劑應用于風濕領域的二十多年中,我們取得了哪些成就?我們將何去何從呢?對于類風濕關節炎(RA)患者,如果在疾病早期立即起始治療和進行達標治療,關節破壞是完全可能避免的。然而,最多只有50%的患者會達到臨床緩解。在血清反應陽性的患者中完全停藥并保持緩解幾乎很少發生。因此還迫切需要更多新的治療藥物和治療策略。

                     

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                    Gerd R. Burmester教授在報告中分享了靶向合成藥物和生物類似物的研究進展。風濕領域靶向合成藥物中有兩款JAK激酶抑制劑-托法替布(2012年)和巴瑞替尼(2017年)先后上市,不管是使用方式還是臨床療效效果都不錯,口服JAK抑制劑的熱度似乎很高。但是人們越來越關注其不良反應,研發特異性更好的第二代JAKi,并且有越來越多的臨床試驗研究二代JAKi的安全性和有效性。

                     

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                    生物類似物的研究進展中,Gerd R. Burmester教授指出英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗和利妥昔單抗生物類似物獲批數量增加迅猛,這些生物類似物對RA的療效和安全性均與原研生物制劑相當,但價格遠遠低于原研藥,可大大降低風濕病診治的醫療成本和患者的醫療負擔。越來越多的研究分析了轉換成生物類似物的安全性和有效性的實驗數據。但是在臨床實踐中,正在接受原研生物制劑治療的患者是否需要換成生物類似物治療,這應由醫患雙方共同商討決定。

                     

                    這些新的治療藥物和循證依據不斷出現,促使EULAR關于RA疾病治療推薦指南更新。上一次更新是在2016年,時隔3年在2019年EULAR會議上我們看到了2019年更新版RA治療管理推薦指南。新版指南由Josef Smolen教授分享,該指南和2016年版指南相同的是都強調了臨床緩解的重要性,還強調了達標治療和PRO(患者報告結局)的重要性,新版指南變化的亮點如下:

                     

                    1. 總原則中強調RA是一種慢性病的事實,它通常是終生的疾病,很少能治愈,因此需要持續的治療,有時必須連續使用針對多個治療目標的治療,增加了可選擇不同機制的多種改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)。這一新的原則補充了前四項原則,其中包括解決風濕病學家和患者之間共同決策的重要性,以及治療具有類似療效和安全性時需要考慮的治療成本方面的原則。

                     

                    2. 管理推薦中的變化主要在腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi)用藥方面,2016版的EULAR指南指出,如果一種TNFi治療失敗,患者可考慮接受另一種TNFi或其他作用機制的藥物。此次更新的EULAR指南建議,對甲氨蝶呤或以前的bDMARD或tsDMARD治療反應不足的患者,對于一種TNFi治療失敗后,應考慮其他作用機制的藥物(包括JAK通路抑制劑和IL-6抑制劑)或另一種TNFi。

                     

                    3. 另外,新的指南還增加了關于生物類DMARDs(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs)減量和停藥的建議,指出患者癥狀緩解后,可以減少bDMARDs和tsDMARDs的使用,但此建議并沒有明確指出患者什么時候可以減量。

                     

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